Journal für ergotherapeutische Forschung und Lehre (JeFL) 1:2 (1999)

Das Ergotherapeutische Assessment - Wie praktisch, wie akzeptiert und wie nützlich ist es?

Kurzbericht über eine Feldstudie zur Nutzung eines neuentwickelten Assessmentverfahrens für ErgotherapeutInnen in der Erwachsenen-Rehabilitation

Sebastian Voigt-Radloff
ZGGF, Universitätsklinikum Freiburg


Inhalt

  1. Einleitung
  2. Methodik
  3. Ergebnisse
  4. Diskussion
  5. Schlußfolgerungen und Ausblick
  6. Literatur
  7. Anhang: Auszüge aus dem Handbuch zum EA(7/99)
  8. Anmerkungen zum Assessment

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund des gesetzlichen Auftrages zur Qualitätssicherung und des aktuellen Forschungsstandes zu validen ergotherapeutischen Beurteilungsverfahren in der deutschen Rehabilitation wird in diesem Beitrag das neu entwickelte Ergotherapeutische Assessment (EA) in seiner Grundstruktur und im Hinblick auf Akzeptanz, Praktikabilität und Prozeßqualität skizziert. In einer Feldstudie (Voigt-Radloff et al. 1999) haben 22 Anwender das EA für 329 Patienten erstellt und anschließend den Nutzen des Instrumentes eingeschätzt.


Stichworte: Rehabilitation, Ergotherapeutisches Assessment, Akzeptanz, Praktikabilität, Prozeßqualität

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1. Einleitung

Hintergrund und Stand der Forschung

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen forderte im Dezember 1997 eine Effizienz- und Effektivitätssteigerung im Gesundheitswesen bei gleichzeitig stärkerer Patienten- und Ergebnisorientierung (Henke 1997). Der Gesetzgeber erteilt in ▀ 125 SGB V an die Heilmittelerbringer den Auftrag zur Qualitätssicherung. Vor diesem Hintergrund muß die Ergotherapie berufsspezifische und wissenschaftlich validierte Instrumente und Methoden entwickeln.

Das EA (Kiesinger, Voigt-Radloff 1996) ist als krankheitsübergreifendes Beurteilungsinstrument zur ergotherapeutischen Diagnostik, Therapieplanung, Informationsorganisation, Dokumentation und Evaluation entwickelt worden. Das Grundprinzip des EA basiert auf einer Beurteilung der Patientenleistungen durch den Ergotherapeuten zu Beginn und am Ende der Therapieserie. Dies geschieht durch Zuordnung zu einem System, das aus fünf Bereichen (Module), 47 Unterpunkten (Items) und vier definierten Schweregrad-Kategorien zu jedem Item besteht.

Die Items sind gruppiert in die Module
Beispiele für Items sind Ankleiden, Telefonbenutzung, Handmotorik rechts, Orientierung oder emotionale Verfassung.

Die allgemeine Definition der Schweregrad-Kategorien lautet:

In diesen Definitionen wird der Bezug zur ICIDH (Matthesius et al. 1995) deutlich. Der Ergotherapeut ist aufgefordert, für jedes Item das Maß und die Folgen von Einschränkungen auf der Ebene der alltagsrelevanten Fähigkeiten bzw. Aktivitäten zu beurteilen und dabei die Beeinträchtigungen im individuellen Umfeld zu berücksichtigen (siehe auch Anhang "Auszüge aus dem Handbuch zum EA", Kapitel 1.3, Bezug zur ICIDH). Desweiteren ist das EA kompatibel zu den Grundannahmen der gängigen ergotherapeutischen Modelle (siehe auch Anhang "Auszüge aus dem Handbuch zum EA", Kapitel 1.4, Bezug zu ergotherapeutischen Modellen). In dem prinzipiell EDV-fähigen EA-Formular ist Platz für individuelle Kommentare und eine freitextliche Zusammenfassung. Diese fordert eine explizite Dokumentation der Patientenziele und eine zielorientierte Ergebnisbeschreibung.

Die besondere Funktion des EA liegt darin, daß es zum einen die Ergotherapeuten in ihrer täglichen Routine unterstützt (Diagnostik, Therapieplanung und Dokumentation), zum anderen zur Vernetzung im Team beiträgt (siehe auch Anhang "Auszüge aus dem Handbuch zum EA", Kapitel 1.2 Philosophie des EA) und gleichzeitig statistisch auswertbare Daten liefert (Evaluation). Die Grundstruktur des Instrumentes und die vier Schweregrad-Kategorien sind kompatibel zu denen der Assessmentverfahren für die Logopädie (Schwer et al. 1997), Physiotherapie (Dorfmüller-Küchlin et al. 1998) und den Sozialdienst, die derzeit in Zusammenarbeit mit unserer Einrichtung entwickelt werden.

In der Rehabilitation verbreitete, valide Beurteilungsinstrumente mit allerdings nur z.T. ergotherapeutischen Inhalten sind der Functional Independence Measure FIM (Langen et al. 1995), der Barthel-Index (Mahony und Barthel 1965) und die Erfassung der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens nach Lawton und Brody (1969). Außerdem ist das Canadian Occupational Performance Measure COPM als ein spezifisch ergotherapeutisches Beurteilungsverfahren ins Deutsche übersetzt worden (Law et al. 1998). Keines dieser Instrumente umfaßt jedoch alle fünf Zielbereiche des EA (Diagnostik, Therapieplanung, Informationsorganisation, Dokumentation und Evaluation).


Studienziel

Das Ziel dieser Studie war die Untersuchung der Praktikabilität und der Akzeptanz des EA sowie seine Wirkung auf die ergotherapeutische Prozeßqualität in der Diagnostik, Zielfindung und der Teamkommunikation.
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2. Methodik


Nach Schulung und Einweisungen in das Handbuch zum EA erstellten 22 Ergotherapeuten (9 stationär, 3 ambulant) über einen Zeitraum von sechs Monaten 329 Assessments. Ausschlußkriterien waren die Ablehnung durch den Patienten und weniger als 12 Therapieeinheiten zwischen Erst- und Zweitbeurteilung. Desweiteren schätzten die Therapeuten bei jedem Patienten nach Beendigung der Therapie den Behandlungserfolg auf einer Skala von -5 bis +5 ein und notierten die Items, bei denen sich zwar alltagsrelevante Veränderung aber keine Kategorieverschiebung ergeben hatten. Abschließend bewerteten sie vorgegebene Aussagen zur Praktikabilität, Akzeptanz und Wirkung auf die Prozeßqualität des EA auf einer Likert-Skala (In 5er Schritten abgestufte Bewertungsmöglichkeiten von sehr positiv bis sehr negativ).

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3. Ergebnisse

Es wurden 189 Männer mit einem Durchschnittsalter von 55,2 Jahren (Range 12 bis 97) und 140 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 61,9 Jahren (Range 14 bis 92) beurteilt. Bei möglicher Merhfachnennung sind 52 % der Diagnosen mentalen Funktionsstörungen oder Schädigungen des ZNS zuzuordnen. In dieser Gruppe finden sich u.a. Patienten mit Schlaganfall, Schädelhirntrauma oder psychiatrischen Erkrankungen. In der Gruppe mit Schäden von Funktionen oder Strukturen, die sich auf das Bewegungssystem beziehen (exklusive Schäden am ZNS und mentale Funktionsstörungen), sind solche mit überwiegend orthopädischen Erkrankungen oder mit Frakturen vertreten (13 %). Die Gruppe der sonstigen Diagnosenennungen beläuft sich auf 35 %.

Die innere Konsistenz für die fünf Einzelmodule des Instrumentes liegt zwischen 0,72 und 0,95. Diese Werte wurden nach Cronbachs alpha ermittelt, einer bei der psychometrischen Analyse übliche Berechnungmethode, die die Gesamtheit der Items mit Untergruppen, die durch Auslassung jeweils eines Items entstehen, korreliert. Die Häufikeitsverteilung der Schweregrad-Kategorien zeigt keine Boden- oder Deckeneffekte, das Instrument differenziert die beobachteten und eruierten Patientenfähigkeiten also in aussagekräftige Kategorien. Veränderungen, die die beteiligten ErgotherapeutInnen für relevant erachten, die das Instrument aber nicht anzeigt, liegen bei 9 %, d.h. über 90 % dieser Veränderungen wurden durch das Instrument repräsentiert. Der Korrelationskoeffizient zwischen der Einschätzung des allgemeinen Behandlungserfolges und den Verschiebungen in den Schweregrad-Kategorien des EA im gleichen Zeitraum liegt bei 0,477.

Zusammenfassend auf einer 10er Skala berechnet (10 = bestmögliche Bewertung) liegen die Werte für die Praktikabilität bei 5,8 von 10 und für die Akzeptanz bei 7,6. Bezüglich der Prozeßqualität wurden folgende drei Aspekte untersucht: Wirkung auf die Diagnostik (7,3), auf die Zielfindung (6,0) und auf die Kommunikation mit anderen Rehabilitationspartnern (6,8).

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4. Diskussion

Mehr als 75 % der Therapeuten bewerten das Ergotherapeutische Assessment als ein gut bis sehr gut anzunehmendes Instrument; die Rücklaufquote der komplett ausgefüllten Bewertungsbögen betrug 100 %. Dagegen gaben in einer Pilotstudie zum COPM 58 % der befragten Therapeuten aus 55 Institutionen an, daß die Ergebnisse hilfreich seien, 24 % beurteilten sie als nicht hilfreich und 18 % beantworteten die Fragen nicht (Law et al. 1998). Langen et al. (1995) berichten von positiven Erfahrungen bezüglich Zielformulierung und Kommunikation im interdisziplinären Team durch den Einsatz des FIM, nennt hierzu aber keine Untersuchungsergebnisse.

Der Zeitaufwand, insbesondere im Vergleich zum bisherigen Aufwand für Dokumentation und Planung, wird bei knappen Zeitressourcen als Haupthemmnis für den Einsatz des EA bezeichnet. Dem gegenüber steht der bestätigte, aufwandverringernde Lerneffekt und die positiv bewertete Wirkung auf die Diagnostik, durch die Fehlindikationen identifiziert werden können.

Der Vergleich der beiden Variablen "Gesamteinschätzung des Behandlungserfolges" und "Anzahl der Kategorieverschiebungen zwischen Erst - und Zweitbeurteilung" hat sich sowohl aus methodischen als auch aus inhaltlichen Gründen als problematisch erwiesen. Zum einen stehen hier Einpunkt- gegen Zweipunktmessung (retrospektive Beurteilung über den gesamten Therapiezeitraum am Ende der Behandlungsserie vs. Vergleich zwischen der anfänglichen Statusbeurteilung und der am Ende der Therapie). Zum anderen impliziert der Begriff "Behandlungserfolg" eine gewisse Kausalität (Veränderung aufgrund ergotherapeutischer Intervention), die die Kategorieverschiebungen im Assessment nicht unmittelbar anzeigen können. Auch spielt für eine Bewertung des Behandlungserfolges die Erwartung bzw. Zielsetzung des Therapeuten eine große Rolle. So kann er z.B. die Verlangsamung einer Verschlechterungstendenz als Erfolg ansehen, das EA zeigt aber dennoch negative Kategorieverschiebungen an.

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5. Schlußfolgerung und Ausblick

Durch eine Überarbeitung des Handbuches zum EA, die die Ergebnisse dieser Studie berücksichtigt, kann das Instrument - auch aufgrund der jetzt schon hohen Akzeptanz - zum empfohlenen, ergotherapeutischen Standard für Diagnostik, Therapieplanung und Dokumentation weiter entwickelt werden. Vor der Nutzung als Evaluationsinstrument muß jedoch noch eine genauere Analyse der psychometrischen Eigenschaften stehen. Hierzu ist eine bundsweite Studie in Planung, die bei ihrer Projektierung die Empfehlungen der deutschen Rehabilitationswissenschaft berücksichtigt (Muthny et al. 1998, Faller et al. 1999, Hessel et al. 1999). In dieser Studie sollen Zusammenhänge zwischen dem EA und validen Patienten- Selbsteinschätzungsinstrumenten sowie die Reliabilität (Interobserver und Retest) und Veränderungssensitivität des Assessmentverfahrens untersucht werden. Eine Beteiligung österreichischer und schweizer ErgotherapeutInnen ist in der Diskussion. Ein Ziel unseres Gesamtprojektes ist es, ein von der Rehabilitationswissenschaft und -praxis gleichermaßen anerkanntes und routinemäßig anwendbares Instrument für Wirksamkeitsstudien bereitstellen zu können.

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6. Literatur

Dorfmüller-Küchlin S, Schlennstedt D, Voigt-Radloff S: Das Physiotherapeutische Assessment, Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 50, 1711-1723, 1998

Faller H, Haaf G, Kohlmann T, Löschmann C, Maurischat C, Petermann F, Schulz H, Zwingmann C: Orientierungshilfen und Empfehlungen für die Anlage, Durchführung und Interpretation von Studien in der Rehabilitationsforschung, http://www.reha-verbund.de/ag.htm, 1999

Henke KD, Vorsitz im Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gesundheitswesen in Deutschland, Kostenfaktor und Zukunftsbranche, Sondergutachten 1997, Bd. II: Fortschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung, Bonn, 1997

Hessel F, Kohlmann T, Krauth C, Nowy R, Seitz R, Siebert U, Wasem J: Gesundheitsökonomische Evaluation in der Rehabilitation, Teil I: Prinzipien und Empfehlungen für die Leistungserfassung, http://www.reha-verbund.de/ag.htm, 1999

Kiesinger A, Voigt-Radloff S: Das Ergotherapeutische Assessment, Ergotherapie & Rehabilitation 7, 647-651, 1996

Langen EG, Frommelt P, Wiedmann KD, Amann J: Messung der funktionalen Selbständigkeit in der Rehabilitation mit dem funktionalen Selbständigkeitssindex (FIM), Rehabilitation 34, 1995

Law M, Baptiste S, Carswell, A, McColl MA, Polatajko H, Pollock N: Canadian Occupational Performance Measure, lizensierte deutsche Ausgabe, übersetzt von Dehnhardt B, Harth A, Meyer A, erschienen im Selbstverlag: Aha, Initiative für Information, Fortbildung und Entwicklung im DVE, Langenhagen (http://members.aol.com/aha1997/aha01.htm), 1998

Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people, selfmaintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 9, 179-186, 1969

Mahony FI, Barthel DW: Functional evaluation. The Barthel Index. Md State Med J 14/2, 61-65, 1965

Matthesius RG, Jochheim KA, Barolin S, Heinz C (Hrsg.): International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps ICIDH, Ullstein Mosby, Berlin Wiesbaden, 1995

Muthny FA, Bullinger M, Kohlmann T: Variablen und Instrumente, Abschlußbericht der Arbeitsgruppe "Variablen und Instrumente" im Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften, http://www.reha-verbund.de/ag.htm, 1998

Schwer B, Hauck E, Voigt-Radloff S: Das Logopädische Assessment, Forum Logopädie 11, 23-25, 1997

Voigt-Radloff S, Schochat T, Heiss HW: Das Ergotherapeutische Assessment - Feldstudie zu Akzeptanz, Praktikabilität und Prozeßqualität, zur Publikation eingereicht, 1999

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Korrespondenzadresse

Sebastian Voigt-Radloff, Ergotherapeut, ZGGF, Universitätsklinikum Freiburg, Lehener Str. 88, 79106 Freiburg Tel: 0761/270-7095, Fax: -7089, E-mail: voigt@zggf.ukl.uni-freiburg.de

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7. Anhang

Auszüge aus dem Handbuch zum EA (modifizierte Fassung 7/99)

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1.2 Philosophie des Freiburg-Karlsbader Ergotherapie Assessment (FKEA)

1.2.1 Rehabilitation als Integrationsprozeß

Dem FKEA liegt ein Verständnis von Rehabilitation zugrunde, das eine auf Dauer angelegte Integration des Menschen in ein von ihm gewünschtes bzw. seinem Wohlbefinden dienendem Umfeld als oberstes Ziel ansieht. So verstandene Rehabilitation geht über das Ziel, die Funktions- und Fähigkeitsstörungen der Patientinnen und Patienten positiv zu beeinflussen, hinaus. Sie berücksichtigt auch die Bedeutsamkeit dieser Störungen für die Patientin und den Patienten in Ihrem bzw. seinem individuellen Umfeld. Ebenso sollen die Veränderungsmöglichkeiten dieses Umfeldes als Integrationsressourcen erschlossen werden und hierzu konkrete Unterstützung in Form von Information und Beratung durch die Therapeutin und den Therapeuten gewährleistet werden. Zur konkreten Verwirklichung dieses Aspektes ist die Therapeutin und der Therapeut bei dem Punkt "Ausgangslage seitens der Patientin und des Patienten und des Umfeldes" aufgefordert, das Umfeld der Patientin und des Patienten zu eruieren.

1.2.2 Rehabilitation als klientenzentrierter Prozeß

Ein Rehabilitationsprozess stellt sich immer als ein mehrdimensionaler Kompromiß aus Patientinnen und Patienten- sowie Angehörigenwünschen, gesellschaftlichen Zielen bzw. Finanzressourcen und therapeutisch Machbarem dar. Um den Klientenzielen besonderes Gewicht zu verleihen und sie dezidiert im Blickfeld der Therapeutin und des Therapeuten zu halten, werden sie im FKEA explizit dokumentiert. Nach dem Verständnis des FKEA liegt der Focus im assessmentgesteuerten Beurteilungsprozeß nicht auf einer normierten und vergleichenden Einteilung von Fähigkeiten (z. B. die vierzigjährige Patientin geht eine normal lange Treppe mit normal hohen Treppenstufen 30 Sekunden langsamer hoch als die Mehrheit der gesunden Vierzigjährigen). Vielmehr werden die individuellen Fähigkeiten der Patientin und des Patienten bezogen auf ihre bzw. seine Bedürfnisse und die Anforderungen des individuellen Umfeldes beurteilt. (z. B. die Patientin bewältigt die steile und schmale Treppe in ihrem Haus nach Verbesserung der Kniestabilität und beidseitiger Installation eines Geländers langsam aber sicher. Durch die Umstellung auf ein schnurloses Telefon erreicht sie es rechtzeitig, wenn es klingelt und ist so durch ihre Behinderung weniger beeinträchtigt, so z.B. in der Pflege ihrer sozialen Kontakte oder auch in der Ausübung beruflicher Aufgaben.)

1.2.3 Rehabilitation als interdisziplinärer Prozeß

Das FKEA soll in ein Assessment-Netzwerk integriert werden, das für jeden Heilmittelerbringer und den Sozialdienst ein eigenes spezifisches Assessmentverfahren [ 1,2 ] vorsieht. Dieses Netzwerk fordert und fördert ein eigenständiges Profil der einzelnen Berufsgruppen im Rehabilitationsprozeß. Die berufspezifische Diagnostik, Therapieplanung und insbesondere die eigenverantwortliche Evaluation per Assessment stellt einen wichtigen eigenständigen Beitrag der Heilmittelerbringer und des Sozialdienstes für den Rehabilitationsprozeß dar. Darüber hinaus unterstützt das Assessment-Netzwerk die Vernetzung der Rehabilitationspartner durch den gleichen formalen Aufbau und dieselben Schweregradkategorien für alle Heilmittelerbringer und den Sozialdienst. Hierdurch wird eine Verbesserung der interprofessionellen Verständigung über Problembereiche und die Abstimmung der therapeutischen Ziele und Maßnahmen im Team und institutionsübergreifend unterstützt und verbessert. Dem Rehabilitationsmediziner fällt hier verstärkt die Rolle des Koordinators zu.

1.2.4 Das FKEA als Entscheidungsprozeß qualifizierter Therapeutinnen und Therapeuten

Im Grundsatz geht das FKEA davon aus, daß eine Beurteilung durch qualifizierte Therapeutinnen und Therapeuten der komplexen Situation von Patientinnen und Patienten besser gerecht wird als die alleinige Verrechnung verschiedener Testergebnisse. Das FKEA hat deshalb keine generell vorschreibende Funktion für die Art der Informationsgewinnung, d.h. die eigentliche Befundung bleibt der Therapeutin und dem Therapeuten freigestellt. Das FKEA läßt an vielen Stellen Freiraum für fallbezogene Entscheidungen. Beispielsweise wird die Art und Intensität der Vorabklärung (Eruieren der Ausgangslage seitens der Patientin und des Patienten und des Umfeldes) der Therapeutin und dem Therapeuten freigestellt. Auch hat sie bzw. er die Möglichkeit, ganze Bereiche unter Begründung aus der Beurteilung auszuklammern und sie bzw. er wählt die Befundungsverfahren je nach Patientin bzw. Patient und Situation. Therapieziele und -planung ergeben sich nicht automatisch aus einem Muster der Erstbeurteilung, sondern können nur Ergebnis des anschließenden Abwägungsprozesses durch qualifizierte Therapeutinnen und Therapeuten in Abstimmung mit der Patientin und dem Patienten, den Angehörigen und den anderen Rehabilitationspartnern sein.

1.2.5 Das FKEA als dynamischer Entwicklungsprozeß

Das FKEA versteht sich nicht als statisches Verfahren, das einmal entwickelt für immer unverändert Anwendung finden muß. Vielmehr unterliegt es einem dynamischen Entwicklungsprozeß, an den auch die Anwender beteiligt werden sollen. So ist es beispielweise wünschenswert, daß die Anwender die in ihrer Praxis üblichen Verfahren der Informationsgewinnung und Befundung (z.B. Tests, Beobachtungskriterien, Performanceaufgaben, strukturierte Interviews) an das Entwicklungsteam [ 3] rückmelden. Auch Ideen zur Entwicklung weiterer Module für andere ergotherapeutische Arbeitsbereiche (z.B. berufliche Rehabilitation oder Pädiatrie) sowie Kritik/ Verbesserungsvorschläge bezüglich der konkreten Anwendung des Assessment werden als Anregung gerne aufgenommen. Desweiteren sollen mit dem später validierten Instrument auch Wirksamkeitsstudien durchführbar werden. Hier soll ein reger Austausch zwischen Studienteilnehmern und denjenigen, die diese Studien entwickeln und auswerten, zu einer dauerhaften und dynamischen Verknüpfung zwischen Praxis und Theorie, zwischen Anwendung und Forschung, führen.

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1.3 Bezug zur ICIDH (International Classification of Impairment, Activities and Paritzipation der WHO)

Die ICIDH-2 [ 4,5] unterscheidet die Folgen von Krankheit in drei Dimensionen. 1. Schaden

Ein Schaden ist ein Verlust (z.B. Beinamputation) [ 6] oder eine Veränderung in der Körperstruktur (z.B. eine Oberschenkelfraktur) oder einer physiologischen (z.B. Lähmung eines Armes) oder psychologischen (z.B. Gedächtnisprobleme) Funktion.

2. Aktivität

Die Aktivität ist die Art und das Ausmaß der gesundheitlichen Integrität auf der Ebene der Person (z.B. eine Person kann nicht mehr gehen wg. Beinamputation oder Oberschenkelfraktur oder sich nicht mehr anziehen wg. Lähmung des Armes oder Termine nicht einhalten wg. der Gedächtnisprobleme).

3. Partizipation

Partizipation ist die Art und das Ausmaß der Beteiligung einer Person an Lebensbereichen im Bezug auf Schäden, Aktivitäten, Gesundheitszustand und Kontextfaktoren (z.B. wg. mangelnder Mobilität verliert eine Person ihren Arbeitsplatz oder jemand kann keine öffentlichen Verkehrsmittel mehr nutzen, weil er rollstuhlmobil ist, die Verkehrsmittel aber nicht rollstuhlgerecht sind oder die Teilnahme an einer ambulanten Rehabiltationsmaßnahme ist nicht kontinuierlich gewährleistet, weil eine Person die Termine aufgrund von Gedächtnisproblemen nicht einhalten kann).

Kontextfaktoren können im Rahmen der ICIDH auch kodiert werden und haben natürlich Einfluß auf die Partizipation. Z.B. kann sich eine rollstuhlmobile Person in einer Stadt mit rollstuhlgerechten Straßenbahnen (Kontextfaktor, der die Partizipation fördert) freier bewegen als in einem Ort mit nicht behindertengerechten öffentlichen Verkehrsmitteln.

Der formale Aufbau der ICIDH-2 mit den übergeordneten Kapiteln "Klassifikation der Schäden, der Aktivität(sstörungen) und der Partizipation(seinschränkung)" legt nahe, bei einer Patientin oder einem Patienten diese Dimensionen nacheinander zu beurteilen. Also zunächst zu fragen, welche Schäden die Patientin oder der Patient hat, dann welche Aktivitätsstörungen und danach welche Partizipationseinschränkungen.

Das FKEA geht grundsätzlich von der gleichen Differenzierung der Dimensionen aus, in der praktischen Anwendung dokumentiert das Assessment diese Dimensionen aber nicht getrennt. Zur Veranschaulichung dient das folgende Beispiel:

Kodierung des Einzel-Item "Gedächtnis" für Beispielpatient Hr. B.
ICIDH-Klassifikationen
Schäden Schädigung des Kurzzeitgedächtnis', insbesondere Zahlen kann Hr. B. nicht erinnern (f01010)
Aktivitäten er kann Termine nicht sicher einhalten (a10110 Erinnern von Vereinbarungen)
Kontextfaktoren es gibt keine unterstützenden Angehörigen (e10100), aber ein Taxiunternehmen (e10400) wird beauftragt, Hrn. B. pünktlich abzuholen
Partizipation die Teilnahme an der ambulanten Reha-Maßnahme ist somit gesichert. (p00210 Partizipation an Dienstleistungen des Gesundheitswesens)
Schweregrad-Kategorie lt. FKEA
Kategorie III Eine Hilfsperson (Taxiunternehmen - Kontextfaktor), die Teilleistungen oder Aufsicht übernimmt, ist zeitweise nötig, um die deutlichen Einschränkungen des Patientinnen und Patienten (eingeschränktes Zahlenerinnern - kognitive Funktionsstörung) im jeweiligen definierten Item (Gedächtnis) zu kompensieren und Alltagsaktivitäten (Therapietermine nicht einhalten können - Aktivitätseinschränkung) in dem für ihn vertrauten Umwelt (Partizipation im Rahmen des konkreten ambulanten Settings, kompetentes Taxiunternehmen gewährleistet den Transport von der Wohnung des Pat. zur nächstgelegen Therapiepraxis) zu gewährleisten. Der Patient erbringt relevante Teilleistungen (er erinnert sich, daß das Abholen durch das Taxiunternehmen seine Richtigkeit hat und reagiert darauf nicht verwirrt).

FKEA ICIDH-2
Gedächtnis I II III IV N f01010 / a10110.22 / p00210.21f / e10400
X

Eine konkrete Kodierung des Items "Gedächtnis" für o.b. Fall sähe im Vergleich wie folgt aus:


Durch die allgemeine Definition der Schweregrad-Kategorien im FKEA ist gewährleistet, daß die drei Dimensionen der ICIDH und die relevanten Kontextfaktoren in der Beurteilung der Patientin und des Patienten berücksichtigt werden. Eine dezidierte und differenzierte Dokumentation der ICIDH-Dimensionen ist jedoch nach Auffassung der Autorinnen und des Autoren in der einzelfallbezogenen ergotherapeutischen Diagnostik nicht praktikabel. Wenn sich das Konzept der ICIDH und das FKEA in der praktischen Anwendung etabliert haben, sind über entsprechende EDV-Programme sicherlich komplexere und abgestimmte Dokumentationsformen z.B. für multizentrische oder internationale Studien möglich und wünschenswert. Denn beide Konzepte sind aus Sicht der Autorinnen und des Autoren des FKEA grundsätzlich kompatibel, das FKEA jedoch für die ergotherapeutische Praxis besser zu handhaben.

Der unschätzbare Vorteil der ICIDH für die Ergotherapie liegt darin, daß sie ermöglicht, die Krankheitsfolgen auf der konkreten und alltagsrelevanten Handlungsebene in einer international anerkannten und vergleichbaren Weise zu beurteilen. Durch die Diagnosestellung nach ICIDH wird die Patientin und der Patient in der Bewältigung ihres bzw. seines Alltags unter den individuellen Umfeldbedingungen in Augenschein genommen. Diese in der Ergotherapie schon lange verankerte lebensweltnahe Sichtweise gewinnt durch eine Akzeptanz des ICIDH-Konzeptes im Gesundheitswesen einen hohen Stellenwert.

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1.4 Bezug zu ergotherapeutischen Modellen

In einem Vergleich mehrerer ergotherapeutischer Modelle [ 7,8,9,10,11] und dem Modell der ICIDH fallen drei Gemeinsamkeiten auf.

1.4.1 Fähigkeiten der Person und Bedingungen aus der Umwelt

Alle Modelle nehmen an, daß eine gelungene menschliche Handlung [ 12] durch das gelungene Zusammenspiel zwischen personenbezogener Fähigkeit [13] und den Umweltbedingungen [ 14] zustande kommt. Aus dieser Grundannahme lassen sich in der Anwendung des FKEA zwei konkrete Konsequenzen unmittelbar ableiten:

1. Bessere Umweltbedingungen können zu besserem Handeln führen Dazu ein Beispiel: Eine durch Ataxie eingeschränkte Motorik der dominanten Schreibhand führt dazu, daß Fr. A. nicht mehr leserlich schreiben kann. Nach der Versorgung mit einer Stiftbeschwerung gelingen Fr. A. eine leserliche Unterschrift, lesbare Telefonnotizen, Einträge in den Terminkalender und Notizen auf einer Einkaufsliste. Diese Schreibkompetenz reicht ihr für eine selbständige Lebensführung in ihrem Rentnerinnenhaushalt aus. An der Ataxie hat sich nichts geändert, an ihrer Auswirkung auf das Schreiben aber sehr wohl. Das FKEA spiegelt diese Verbesserung in einer Verschiebung der Schweregrad-Kategorie von IV nach II im Item Schreiben wieder. Im FKEA wird der Fokus auf die Umweltbedingungen auf dreifache Weise gesichert. Zum einen ist die Berücksichtigung des Umfeldes ein Kriterium für die Schweregradskalierung zum anderen werden im Vorfeld relevante Umweltbedingungen eruiert (Wohnumfeld, soziales Umfeld und bisherige Hilfen). Desweitern ist gefordert, die Kompensationsmittel, die ja Kontextfaktoren darstellen, zu dokumentieren.

2. Bessere Fähigkeiten der Person müssen nicht zwangsläufig zu kompetenterem Handeln führen Auch hierzu zwei Beispiele: Ein Patient mit Hemiparese links bei mangelnder Kniestabilität auf der betroffenen Seite und Gonarthrose rechts lernt in der stationären Rehabilitation mühsam einen 90 Grad Transfer vom Rollstuhl auf einen anderen Stuhl, um so das Umsetzen für den Toilettengang zu gewährleisten. Am Ende des stationären Aufenhaltes wird ein Hausbesuch durchgeführt. Hier stellt sich heraus, daß das Bad des Patienten zu eng für einen 90 Grad Transfer von Rollstuhl auf Toilette ist. Die Entlassung in die Selbständigkeit nach Hause scheitert, obwohl sich nachweislich die Transfer-Fähigkeit des Patienten verbessert hat. Aber die Umweltbedingungen als eine Komponente für gelungenes Handeln wurden nicht berücksichtigt.

In einem anderen Fall soll Fr. G. nach Alkoholproblematik in der Schreinerwerkstatt der Klinik Arbeitskompetenz für ihren Beruf als Tischlerin wieder erlangen. Ihre mentale und körperliche Belastbarkeit, ihr Verantwortungsbewußtsein und ihre allgemeine Stimmungslage bessern sich deutlich sichtbar. Ein Arbeitsversuch an ihrer alten Arbeitsstelle scheitert aber nach drei Wochen kläglich. Die Werkstattleiterin in der Klinik gab strukturierte Aufgaben vor und erkannte positive Leistungen an. Für die Mitarbeiterinnen der Krankenhausschreinerei wurde Fr. G. durch ihre Fortschritte sogar ein Vorbild. An ihrer alten Arbeitsstelle erlebte sie nur männliche Kollegen, die sie als Trinkerin abtaten und sie verbal sexuell belästigten. Der Meister des Betriebes nörgelte mehr als er anerkannte und rief in Fr. G. nach ihren eigenen Angaben ständig die Botschaft aus ihrer Kindheit wach: "Du taugst nichts".

Im FKEA werden nicht die einzelnen Fähigkeiten wie Transfer oder Verantwortungsbewußtsein isoliert beurteilt, sondern immer im Zusammenhang mit Alltagsaktivitäten im vertrauten Umwelt. Die Therapeutin bzw. der Therapeut wird im Handbuch zum FKEA explizit aufgefordert (siehe Punkt 2.3.1 Diagnostik/Umweltabhängiges Leistungsniveau, Seite...) nicht die Kompetenz der Patientin oder des Patienten in der Therapiesituation, sondern das Leistungsniveau unter vertrauten Umweltbedingungen zu bewerten.

1.4.2 Aufteilen der personalen Fähigkeiten in einzelne Komponenten

Die ICIDH-2 unterscheidet eine Vielzahl von Funktionsbereichen, in der Hauptsache nach klassisch medizinischen Gesichtspunkten. So z.B. die Funktionen des Immunsystems und des Endokrinums, die mentalen Funktionen oder die Herz-Kreislauf- und Atemfunktionen. Die verglichenen ergotherapeutischen Modelle versuchen drei bis sechs Komponenten personaler Fähigkeiten abzugrenzen (Tab. 1). Auch wenn diese Abgrenzung nicht immer unproblematisch ist, erweist sie sich für die praktische Arbeit in der Rehabilitation als sinnvoll. Z.B. diagnostizieren Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten in einer Rehabilitationseinrichtung für handchirurgisch versorgte Patientinnen und Patienten in den seltensten Fällen die kognitive Komponente von Handlungskompetenz. Ebenso findet in der Psychiatrie kaum eine eingehende Befundung der Handmotorik statt. Die ergotherapeutische Diagnostik wird effizienter, wenn nur die jeweils relevanten Funktionsbereiche befundet werden. Die Gefahr besteht jedoch darin, daß relevante Probleme übersehen werden, wenn man vorschnell bestimmte Bereiche ausblendet. So können "innere" Haltungsprobleme bei Patientinnen und Patienten mit Rückenschmerzen ein Training zur Verhaltensänderung langfristig fruchtlos machen, wenn sie aufgrund mangelnder Diagnostik unbemerkt und untherapiert bleiben. Auch ist ein Selbsthilfetraining fragwürdig für eine Patientin, die Angst vor Selbständigkeit zuhause hat, weil sie dort alleine und einsam ist.

Das FKEA hat drei Module zur Beurteilung der Funktionsbereiche personaler Fähigkeiten:

Das FKEA grenzt die Bereiche weitgehend ähnlich ab wie die verglichenen ergotherapeutischen Modelle. Das Ausblenden eines Funktionsbereiches während der Diagnostik ist nur mit dokumentierter Begründung vorgesehen, also als sehr bewußter Schritt.

Tab. 1: Vergleich ergotherapeutischer Modelle
OPM Australia MOHO Kielhofner CMOP Reed/ Sanderson Bieler Modell
Lebens- bereiche Selbst- versorgung Selbst- versorgung Selb- ständigkeit Self- Maintance ATL
Produktivität Arbeit/ Produktivität Produktivität Productivity Arbeit/ Schule/ Beruf
Freizeit Freizeit Freizeitverhalten Leisure Spiel/ Freizeit
Erholung
Funktions- bereiche als Handlungs- komponenten personaler Fähigkeiten biomechanisch performance/ motorisch physisch sensomotory sensorisch
sensomotorisch motorisch
kognitiv performance/ prozeßhaft geistig cognitive perzeptiv
kognitiv
intrapersonal * psychisch psycho-social affektiv
emotional
interpersonal performance/ kommunikativ und interaktiv sozial -

* Kielhofner definiert die drei Subsysteme Volition, Habituation und Performance. In den Subsystemen Volition und Habituation gibt Kielhofner eine Erklärung dafür, wie das Muster des individuellen Beschäftigungsverhaltens eines Menschen entsteht. Diese zwei Subsysteme können daher als intrapersonal gewachsene Komponente (hier besser Voraussetzung) personaler Fähigkeiten interpretiert werden.

1.4.3 Einteilung in verschiedene Lebensbereiche

Die Mehrzahl der verglichenen ergotherapeutischen Modelle ordnen menschliches Handeln den drei Lebensbereichen Selbständigkeit, Produktivität und Freizeit zu (Tab. 1). Das FKEA bildet in seinen Modulen "Aktivitäten zur körperlichen Selbstversorgung" und "Aktivitäten zur eigenständigen Lebensführung" den Bereich der Selbständigkeit ab. Das Item "Umsetzen eigener Interessen" beinhaltet u.a. das Thema Hobbys und deckt damit z.T. den Bereich der Freizeitverhaltens ab. In den Modulen zu den Funktionsbereichen (sensomotorisch, neuropsychologisch, psychosozial) werden die hier vorhandenen Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten im vertrauten Umfeld beurteilt. Hier kann der Ergotherapeut oder die Ergotherapeutin z.B. den Fokus auf berufliche Aktivitäten am Arbeitsplatz der Patientin oder des Patienten legen, wenn dies von der Therapeutin bzw. dem Therapeuten und von der Patientin bzw. dem Patienten für bedeutsam erachtet wird. So findet der Bereich Produktivität mittelbar Berücksichtigung im FKEA. Weitere Module können hier entwickelt werden (siehe Punkt 1.2.5 Pilosophie / Das FKEA als dynamischer Entwicklungsprozeß).

Der Bezug des FKEA zu den verglichenen ergotherapeutischen Modellen läßt sich in drei Punkten zusammenfassen.
  1. Das FKEA spiegelt menschliche Handlungskompetenz abhängig von den zwei Faktoren personale Fähigkeiten und umweltbezogene Handlungsbedingungen wieder. Es entspricht damit den Grundannahmen aller Modelle.
  2. Die verschiedenen Beurteilungsmodule des FKEA entsprechen in etwa der in den Modellen üblichen Unterteilung der Funktionsbereiche personaler Fähigkeiten. Die Funktionen werden im FKEA unmittelbar in ihrer Wirkung auf Alltagsaktivitäten beurteilt.
  3. Das FKEA bildet aus den drei Lebensbereichen Selbständigkeit, Produktivität und Freizeitgestaltung in der Hauptsache den Bereich Selbständigkeit, teilweise den Bereich Freizeitgestaltung und mittelbar den Bereich Produktivität ab.
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8. Anmerkungen zum Assessmant

1 Dorfmüller-Küchlin S, Schlennstedt D, Voigt-Radloff S (1998) Das Physiotherapeutische Assessment, Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 50, 1711-1723

2 Schwer B, Hauck E, Voigt-Radloff S (1997) Das Logopädische Assessment, Forum Logopädie 11, 23-25

3 Rückmeldungen an: Ergotherapie im ZGGF an der Uni-Klinik Freiburg, Lehener Str. 88, 79106 Freiburg

4 WHO (1980) International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, Matthesius R-G (Übers.) (1995) ICIDH deutsche Übersetzung, Ullstein Mosby Berlin/Wiesbaden

5 Schuntermann F (Koordination für die deutsche Übersetzung) (1998) ICIDH-2, Internationale Klassifikation der Schäden, Aktivitäten und Partizipation. Deutschsprachiger Beta-1 Entwurf zur Erprobung

6 Die in Klammern gesetzten Beispiele sind von den Autorinnen und dem Autoren des Handbuches zum FKEA eingefügt worden.

7 Occupational Performance Model (Australia) nach Chapparo C, Ranka J (1996)

8 Model of Human Occupation nach Kielhofner G, Burke J. (1980)

9 Canadian Model of Occupation nach Law M et al. (1994)

10 Model of personal adaption through occupations nach Reed und Sanderson (1990)

11 Das Bieler Modell nach B╚guin H et al. (1995)

12 Verwandte Begriffe: Aktivität, Durchführung einer Betätigung/Beschäftigung, occupational performance

13 Verwandte Begriffe: Fertigkeit oder Funktionen

14 Verwandte Begriffe: Kontextfaktoren, lebensbereichsbezogenen Handlungsbedingungen, environment


aufgenommen 10. Januar, 2000